Cześć! Witam was serdecznie w kolejnym odcinku Chorych Problemów. Bohaterami dzisiejszych rozważań są: parówki, płatki śniadaniowe oraz tosty z masłem i słodycze, więc mam nadzieję, że nie jesteście głodni! Nie no, tak naprawdę może wspomnę coś o jedzeniu, ale głównie skupię się na naszych najmłodszych pacjentach. Dziś będzie więc o tym, jak powinny jeść małe dzieci, które swoim słabym apetytem martwią rodziców. Odpowiem na pytanie, kiedy żywienie dziecka jest nieoptymalne z medycznego punktu widzenia i wymienię wskazania do dalszej diagnostyki, gdy dziecko nie przybiera na wadze. Podpowiem, jakie składniki odżywcze powinno się suplementować u dziecka, u którego stosowana jest dieta wegetariańska lub wegańska.
Posłuchaj w formie podcastu!
Pracując z dziećmi, pediatrzy i lekarze rodzinni oceniają ich rozwój m.in. patrząc na siatki centylowe. Są to wykresy, na których przedstawia się rozkład danej cechy, czyli wagi, wzrostu, obwodu głowy w populacji w zależności od wieku i płci. Pozycję dziecka na tym wykresie określa się za pomocą centyla, który może przyjąć wartość od 1 do 100 i wskazuje, jak pod względem danej cechy maluch plasuje się na tle pozostałych dzieci w tym samym wieku.
Naszym pierwszym pacjentem jest Ania, roczna dziewczynka, która świetnie się rozwija, a gdy wykonaliście jej podstawowe badania, nie znaleźliście żadnej patologii. To, co niepokoi rodziców, to po pierwsze jej słaby apetyt, a po drugie jej mała masa ciała, która cały czas pozostaje na poziomie 3, czyli najniższego centyla. Nie wchodząc za mocno w trudne pojęcia dotyczące dzieci, które urodziły się zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego (SGA - small for gestational age), pragnę tylko powiedzieć rodzicom takich dzieci: „Nie lękajcie się”. Bo w przypadku właśnie takich dzieci jak Ania, u której kolejne pomiary długości i masy ciała pozostają na poziomie centyla urodzeniowego, a rozwój psychoruchowy przebiega w normie, należy przede wszystkim zadbać o optymalne zbilansowanie diety i monitorować u lekarza jej rozwój ruchowy i intelektualny. Wiecie, niektóre dzieci po prostu są przysłowiowymi niejadkami i wpychanie im za wszelką cenę jedzenia może skończyć się dla nich źle. Szybki przyrost masy ciała u niemowląt z SGA jest bowiem czynnikiem ryzyka wystąpienia otyłości w późniejszym wieku. Dopiero powyżej drugiego roku życia, jeśli wysokość ciała dziecka, pomimo wyrównanej jakościowo i ilościowo diety, pozostaje nadal na poziomie około 3 centyla, skierujemy dziecko do endokrynologa do ewentualnej kwalifikacji do leczenia hormonem wzrostu.
Tutaj powiem dwa słowa o tym, dlaczego w ogóle masa dziecka jest dla nas taka ważna. Szczególnie jeśli mówimy o małych dzieciach. Otóż, jeśli masa dziecka jest zbyt mała w stosunku do tego, ile powinno ono ważyć w momencie urodzenia, to niesie to za sobą pewne konsekwencje. Takie maluchy są w większym stopniu narażone na ryzyko niedożywienia, zaburzenia rozwojowe czy nawet opóźnienie rozwoju psychoruchowego niż ich koledzy o prawidłowej wadze urodzeniowej. Wynika to głównie z niewystarczającej ilości dostarczanego białka i energii, zwiększonego zapotrzebowania na składniki odżywcze oraz braku zapasów energetycznych. Dlatego, jeśli słuchają mnie teraz mamy wcześniaków, to zachęcam do zainteresowania się tzw. wzmacniaczami pokarmu kobiecego, który pozwala dziecku nadrobić zwiększone zapotrzebowanie na wapń, fosforany czy witaminy. Natomiast u maluchów urodzonych o czasie, ale też zbyt „lekkich”, można stosować dokarmianie mlekiem modyfikowanym bogatoenergetycznym.
Czy jest coś, co szczególnie powinno skłonić rodziców do dalszej diagnostyki, jeśli małe dziecko nie przybiera na wadze? Tak naprawdę jest to sprawa do poprowadzenia przez lekarza, bo każda sytuacja, kiedy maluch nie rośnie kilogramowo tak, jak powinien, wymaga dokładnego zastanowienia się, z czego to wynika. Powodów może być bardzo dużo, od tak błahych kwestii jak zła technika karmienia czy brak umiejętności ssania i połykania u dziecka po zaburzenia wchłaniania wywołane jakąś przewlekłą chorobą, np. celiakią.
Na pewno spotkaliście się nie raz z osobami w bliskim otoczeniu, które stosują dietę wegetariańską lub wegańską. Coraz częściej takie osoby decydują się na tego typu dietę u swoich potomków. I tu nie mogę tego nie skomentować, bo według mnie jest to bardzo szkodliwe działanie u najmłodszych dzieciaków - zwłaszcza mam na myśli dietę wegańską. Im większe ograniczenia związane z dietą, tym ciężej „dowozić” młodemu organizmowi wszystkich niezbędnych składników odżywczych. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition przestrzega przed samodzielnym stosowaniem diety wegańskiej u niemowląt, ponieważ może ona negatywnie wpływać na rozwój intelektualny oraz, uwaga - zwiększa ryzyko zgonu.
Okej, a zostawmy na chwilę dzieciaki i pomyślmy przez chwilę także o innych grupach wiekowych - co jeśli stosujecie dietę wegetariańską i macie 30 tkę na karku? Jakie badania wykonać? Wytyczne dotyczące diet wegetariańskich nie podają szczegółowych rekomendacji w zakresie profilaktycznych badań laboratoryjnych. Najczęściej brakuje wam wtedy żelaza, cynku, wapnia, witaminy D, B2 oraz B12. Pamiętajcie tutaj jednak o jednej ważnej rzeczy. Upośledzenie zaopatrzenia w wymienione przeze mnie przed chwilą składniki nie jest widoczne natychmiast i nie wywołuje spektakularnych symptomów klinicznych od razu. Klasyczne objawy związane z tymi niedoborami pojawiają się późno, przy znacznych niedoborach danego składnika - na przykład zaburzenia pamięci, koncentracji i zdolności poznawczych przy niedoborze witaminy B12.
Nie bez kozery wywołałem do tablicy witaminę B12. Zapamiętajcie, jeśli jesteście rodzicami-wegetarianami, że szczególną uwagę powinniście zwrócić właśnie na suplementację witaminy B12 u swoich pociech, albowiem produkty roślinne jej nie zawierają, a pełni ona ważną rolę w funkcjonowaniu układu nerwowego i tworzeniu czerwonych krwinek. Jak zapytacie natomiast o witaminę D i dawki suplementacyjne - to w przypadku wegetariańskich dzieciaków nie ma różnic w porównaniu do wszystkożernej populacji, czyli nie zaleca się przyjmowania dodatkowych jednostek poza standardowe zalecane dla danego wieku.
Czujny słuchacz wychwycił, że przed chwilą mówiłem o żelazie w kontekście jego braków w organizmie przy stosowaniu diety wegetariańskiej. A czy niedobór żelaza wpływa na apetyt u dzieci? Pomyślcie, że zapotrzebowanie na żelazo rocznego dziecka jest około 4-krotnie większe niż u osoby dorosłej. Ryzyko niedokrwistości u dzieciaków niespożywających mięsa jest więc dodatkowo dużo, dużo większe. Pierwiastek ten pełni masę superważnych ról w waszym ciele, wchodzi w skład wielu enzymów i hormonów, bierze udział w tworzeniu erytrocytów, czyli krwinek czerwonych, a także wpływa na rozwój funkcji poznawczych. Czy jednak żelazo istotnie wpływa na apetyt? Nie ma bezpośrednich dowodów naukowych potwierdzających tę tezę, ale wyniki pojedynczych badań sugerują, że u osób z niedokrwistością występuje zmniejszony, powtarzam - zmniejszony apetyt i paradoksalnie zwiększone stężenie greliny, czyli hormonu regulującego apetyt. Innymi słowy, w świecie naukowym istnieją przesłanki ku temu, aby myśleć, że u niejadków niechęć do jedzenia może częściowo wynikać z niedoboru żelaza. Jeśli podejrzewacie u swoich bliskich anemię z niedoboru żelaza i chcecie puścić im morfologię, oznaczcie im przy tym ferrytynę i CRP. Wasz lekarz rodzinny lub pediatra się z tego powodu ucieszy, bo będzie miał więcej parametrów do oceny gospodarki żelazowej.
Nie sposób pominąć temat mleka u niemowląt. Jak pamiętacie, jestem wielkim piewcą karmienia niemowląt piersią, ponieważ mam świadomość, jak wiele zalet ma naturalne żywienie dla naszych najmłodszych pociech. Natomiast jestem też świadomy, że czasem karmienie piersią jest bardzo trudne lub niemożliwe - wtedy zostają mleka modyfikowane. Na rynku dostępne są mieszanki oparte na modyfikowanym mleku kozim lub krwim. Skład jakościowy i ilościowy tych preparatów dostosowany jest do potrzeb żywieniowych dzieci w I roku życia, tak więc nie musicie się ich w ogóle bać. Natomiast pełne mleko krowie lub kozie nie jest zalecane u maluchów. Co więcej, jego ilość w diecie nie powinna przekraczać pół litra na dzień nawet u małych dzieci powyżej pierwszego roku życia. Dlaczego? Ano dlatego, że większe ilości normalnego mleka wiążą się z ryzykiem niedokrwistości z niedoboru żelaza, gdyż utrudniają jego wchłanianie z przewodu pokarmowego. A o tym, jak ważne jest żelazo dla dziecka, już wiecie.
Na koniec dwa słowa o farmakologii. Kiedyś mama jednego z moich pacjentów zadała mi pytanie, czy są jakieś łagodne środki farmakologiczne na pobudzanie apetytu? Jej synek jest typowym przykładem niejadka. I wracamy do punktu wyjścia - czyli dzieci, które mają trudności w karmieniu, zaburzenia łaknienia lub wybiórczość jedzenia powinny być objęte opieką wielodyscyplinarnego zespołu oraz szczerszą diagnostyką. Zazwyczaj „niejadki” okazują się ogólnie zdrowymi dziećmi, które utrzymują się w niższych wartościach centylowych w ciągu kolejnych lat i na nic nie chorują. Natomiast jeśli faktycznie występuje u nich problem z łaknieniem, to medycyna zna takie leki jak cyproheptadyna czy megestrol, ale proszę, nie sprawdzajcie tego na własną rękę, ale po prostu porozmawiajcie na spokojnie z lekarzem. I zastanówcie się, czy wasze dzieci faktycznie tak mało jedzą, czy może jedzą wtedy, kiedy wy nie patrzycie. I jedzą to, czego wy nie akceptujecie. Zwłaszcza jeśli mowa o starszych dzieciakach.
Dzięki za wysłuchanie odcinka. Trzymajcie się i do usłyszenia niebawem, hej!
Comments